2026 ESC 心力衰竭指南更新：从分类重构到治疗扩展，临床最值得关注的8个变化

2026 年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南的更新，并不只是增加了几种新的治疗选择。更值得关注的是，心力衰竭的分类方式、疾病分期、药物治疗层级以及部分介入治疗的定位都被重新梳理。对于临床医生而言，这意味着需要重新理解的不只是几条新的推荐，而是整个心衰管理框架。

最直观的变化，是沿用多年的 HFmrEF 不再作为独立表型存在；更深层的变化，则是心衰管理进一步从“出现症状以后治疗”向风险识别、pre-HF 和早期干预前移。同时，基础药物治疗、附加药物治疗和指南指导的介入治疗被重新区分，使临床治疗路径比过去更加清晰。

HFmrEF 不再作为独立表型

过去临床通常按照 LVEF 将有症状的心衰分为 HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 三类。2026 ESC 指南取消了 HFmrEF 这一独立分类，将心衰重新划分为两个主要表型。

按照新版定义，HFrEF 指 LVEF <50%，同时存在当前或既往心衰症状和/或体征；HFpEF 则要求 LVEF ≥50%，同时存在当前或既往心衰症状和/或体征，并有支持左室舒张功能障碍或左室充盈压升高的客观结构或功能异常证据。利钠肽升高可以进一步支持 HFpEF 的诊断。

这里还有一个非常重要但容易被忽略的限定：HFpEF 要求患者既往 LVEF 未曾低于 50%。也就是说，一名既往 LVEF 为 35%、经过治疗后恢复至 55% 的患者，不能因为现在射血分数正常，就简单重新归入 HFpEF。既往 HFrEF 的病程仍然决定其后续治疗逻辑。

取消 HFmrEF 并不是单纯为了让分类更简单。过去几年积累的研究越来越提示，LVEF 41%–49% 的患者在病理生理和治疗反应上与传统 HFrEF 存在较多相似之处。此前将这一人群单独划为 HFmrEF，在一定程度上也受到既往临床试验入组阈值的影响。

不过，新版指南并没有把 50% 看成一个绝对的生物学界线。LVEF 本身是一个连续变量，也会受到成像方式、阅片差异以及二尖瓣反流等临床因素影响。因此，49% 和 51% 之间不能脱离患者症状、结构改变、充盈压、利钠肽和病因背景进行机械判断。新的分类主要是为了让临床决策更加清晰，而不是建立新的“一刀切”。

A–D 分期让心衰管理进一步前移

新版指南正式采用从 Stage A 到 Stage D 的疾病分期。Stage A 指存在发生心衰的危险因素，但尚无心衰症状、体征或心脏异常；Stage B 即 pre-HF，患者已经存在心脏结构或功能异常，但没有心衰症状和体征；Stage C 指存在心脏异常，并且目前或既往出现过心衰症状或体征；Stage D 则代表 advanced HF，即晚期心衰。

这项变化的重要性，并不只是增加了四个字母。传统临床工作中，“心衰治疗”往往是在患者出现气促、水肿、运动耐量下降，甚至因失代偿住院之后才真正开始。A–D 分期把高血压、糖尿病、肥胖、冠状动脉疾病以及无症状心脏结构异常患者纳入同一疾病连续谱，强调在心衰真正出现临床症状以前，就应该识别风险并进行干预。

因此，2026 版指南最重要的变化之一，可以理解为心衰管理时间点的前移。临床目标不再只是治疗已经发生的心衰，而是尽可能延缓患者从风险期向临床心衰进展。

“急性心衰”让位于“失代偿性心衰”

新版指南用 decompensated heart failure，即失代偿性心衰，替代过去常用的 acute heart failure 概念。这一变化并非单纯更换术语，而是更符合真实临床过程。

“急性心衰”容易让人理解为患者一定是在几小时内突然恶化，但临床上相当一部分患者的容量负荷增加、气促、运动耐量下降可能持续数天甚至更长，最终才因症状明显加重就诊。失代偿性心衰这一概念更强调患者症状和体征明显恶化，需要紧急医疗评估，并需要启动或强化治疗，而不拘泥于症状究竟是在几个小时还是几天内发生。

这种改变也影响临床路径。部分病情相对稳定的失代偿患者并不一定都需要传统意义上的住院，在合适的医疗条件和监测体系下，也可能接受门诊或急诊强化治疗。临床真正需要关注的是尽早识别失代偿、处理充血，并重新优化基础药物治疗，而不是简单判断患者是否符合“急性”这一时间概念。

心衰治疗重新区分“基础”与“叠加”

随着心衰有效治疗不断增加，过去广泛使用的 guideline-directed medical therapy（GDMT）已经变得越来越宽泛。2026 ESC 因此重新划分了药物和介入治疗的层级。

Foundational Medical Therapy（FMT）指基础药物治疗，即适用于较广泛心衰人群、具有 Class I 推荐，并且有较明确证据能够降低心衰住院和/或死亡风险的治疗。HFrEF 的 FMT 包括 ACE-I、ARNI 或 ARB、β受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2 抑制剂；HFpEF 的基础治疗则包括 MRA 和 SGLT2 抑制剂。

Additional Medical Therapy（AMT）涵盖的范围更广，包括 Class IIa 或 IIb 推荐的药物，也包括主要用于改善症状或生活质量的 Class I 药物，以及只在特定心衰亚型或特定 phenotype 中获得 Class I 推荐的治疗。

Guideline-Directed Interventional Therapy（GDIT）则包括指南推荐的植入式器械和介入治疗。

这种重新分类解决了一个非常实际的问题：哪些治疗应该尽早成为心衰治疗的“地基”，哪些治疗应当根据患者的具体表型、病因和残余风险继续叠加。心衰治疗因此不再只是不断增加药物，而是更加重视治疗层次和顺序背后的临床逻辑。

SGLT2 抑制剂和 MRA 的位置进一步前移

新版指南中值得特别关注的药物变化之一，是 SGLT2 抑制剂和 MRA 在不同 LVEF 人群中的共同治疗地位进一步明确。

对于有症状的心衰患者，不论 LVEF 高低，dapagliflozin 或 empagliflozin 均获得 Class I、Level A 推荐，用于降低心衰住院和/或心血管死亡风险。MRA 同样获得 Class I、Level A 推荐，其中 HFrEF 主要使用甾体类 MRA，HFpEF 则可以包括甾体类或非甾体类 MRA。

MRA 的变化尤其值得注意。过去临床常把 MRA 的使用与较低 LVEF 紧密联系，而新版指南进一步突破了这一传统界线。

不过，“不受 LVEF 限制”并不意味着任何心衰患者都可以无条件使用 MRA。临床仍然必须评估肾功能、基础血钾以及治疗后的高钾风险。特别是在合并慢性肾脏病的患者中，MRA 的选择、启动和后续监测都需要结合 eGFR 和血钾水平进行个体化处理。

因此，新版指南真正传递的是：只要不存在相关禁忌或难以接受的安全风险，MRA 与 SGLT2 抑制剂已经成为跨 LVEF 心衰管理的重要基础，而不是所有患者都可以不加筛选地使用。

HFrEF 治疗不再强调固定的启动顺序

HFrEF 的基础治疗仍然围绕 ACE-I、ARNI 或 ARB、β受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2 抑制剂几条主要通路展开。新版指南明确指出，目前没有证据支持某一个固定的启动或加量顺序。

这意味着临床重点不应该放在“第一种药到底应该先开哪一个”，而应该根据患者的血压、心率、肾功能、电解质、容量状态和耐受情况，尽快建立完整的基础治疗组合。

指南同时建议，根据患者症状、生命体征和实验室检查结果，原则上至少每 1–2 周推进一次 FMT 优化，直至达到随机对照试验中验证的目标剂量，或者患者能够耐受的最高剂量。

不过，这里需要保留一个重要的证据边界。新版指南虽然把 LVEF 41%–49% 纳入 HFrEF，但这一人群并没有专门的大型前瞻性随机对照试验系统验证所有传统 HFrEF 基础治疗。ACE-I、ARNI、ARB 和 β受体阻滞剂在这一 LVEF 区间的部分证据来源于既往研究和亚组分析。因此，从分类上并入 HFrEF，并不意味着这一人群所有治疗的直接证据强度都与传统 LVEF ≤40% 的患者完全相同。

另外，患者经过治疗后症状消失或 LVEF 明显改善，也不能简单理解为心衰已经“治愈”。对于既往 HFrEF、治疗后 EF 改善的患者，指南仍强调应继续维持适当的优化治疗，而不是因为 EF 恢复就随意撤除基础药物。

肥胖开始成为可以直接治疗的心衰表型

新版指南中另一项值得关注的变化，是肥胖相关心衰开始真正进入表型治疗。

ESC 的正式推荐对象是有症状的心衰患者，同时满足 LVEF ≥45% 和 BMI ≥30 kg/m²，无论是否合并糖尿病。在这一人群中，可以考虑使用 semaglutide 或 tirzepatide，以减轻体重并改善运动能力和生活质量，推荐等级为 Class IIa、Level B1。

这里有一个容易被简单化的地方。新版 ESC 已将 LVEF <50% 定义为 HFrEF，但 semaglutide 和 tirzepatide 这一推荐的 LVEF 下限却是 45%。因此，LVEF 45%–49% 的部分患者按照新的心衰分类属于 HFrEF，却仍然可能落入这一推荐范围。

这也是为什么把这一变化简单描述成“肥胖 HFpEF 患者可以使用减重药”并不完全准确。现有证据主要来自肥胖和较高 LVEF 心衰人群，支持体重下降、症状改善、运动能力提高和生活质量改善；对于更广泛 HFrEF 人群的长期安全性和心血管结局，仍需要专门研究进一步确认。

真正值得关注的变化，是肥胖不再只是心衰患者病历中的一个伴随危险因素，而开始成为部分患者可以被直接针对治疗的 phenotype。

既有药物和介入治疗也被重新评价

新版指南并没有因为新药不断出现，就简单把传统治疗推向边缘。一些既有药物和介入治疗在新的证据基础上获得了更加明确的位置。

对于经过优化 FMT 后仍有症状、且 LVEF ≤40% 的 HFrEF 患者，digoxin 或 digitoxin 可以作为附加治疗考虑，以降低心衰住院风险，推荐等级为 Class IIa、Level B1。

这并不意味着洋地黄重新成为所有 HFrEF 患者的基础治疗。它仍然属于特定患者的附加治疗，临床使用时需要综合考虑年龄、肾功能、心律、血药浓度以及药物相互作用。

在介入治疗方面，对于经过优化 FMT 和适当器械治疗后仍有症状、并存在严重继发性二尖瓣反流的部分 HFrEF 患者，经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）的推荐地位进一步提高。但这一治疗的前提仍然是患者符合具体的临床和超声筛选标准，而不是所有继发性二尖瓣反流患者都适合接受 TEER。

对于 advanced HFrEF，新版指南也进一步强调 durable mechanical circulatory support 的位置。经过 FMT 和 GDIT 后仍处于晚期心衰的精选患者，可以根据具体情况考虑机械循环支持作为移植桥接、候选资格桥接、恢复桥接或目的治疗的一部分。更重要的是，高风险患者应当在发生不可逆终末器官损伤以前，及时转诊至高级心衰中心进行评估。

从 2021 到 2026，真正改变的是心衰管理逻辑

如果不去机械记忆整本指南，2026 版最值得带回临床的并不是八条孤立推荐，而是几条逐渐清晰的管理逻辑。

首先，心衰的分类更加简化，但诊断更加依赖完整的临床背景。HFmrEF 被取消以后，LVEF <50% 进入 HFrEF 范围，但 LVEF 仍然只是连续变量中的一个指标，并不能单独决定患者全部治疗。

其次，心衰管理的时间点明显前移。Stage A 和 Stage B 被纳入整个疾病连续谱后，高危患者和 pre-HF 患者不再只是“还没有心衰”，而是已经进入预防和疾病进展管理范围。

第三，药物治疗开始更加重视层级。FMT、AMT 和 GDIT 的重新划分，使临床医生更容易区分哪些治疗应尽早建立，哪些应根据患者表型和残余风险进一步增加。

与此同时，传统 LVEF 分界正在被部分治疗逐渐跨越。SGLT2 抑制剂和 MRA 是最明显的例子，而 semaglutide 和 tirzepatide 的推荐又进一步显示，未来心衰治疗可能越来越少依赖单一的射血分数分类，而更加重视肥胖、肾功能、瓣膜病、房颤、病因和其他患者 phenotype。

临床解读仍然需要保持边界

新版指南比过去更加积极，但这并不意味着推荐可以被简单扩大。

LVEF 仍然不是唯一的治疗依据。血压、肾功能、血钾、心率、容量状态、房颤、冠状动脉疾病、瓣膜病、肥胖以及心衰病因，都可能改变患者的治疗路径。

推荐等级同样不能被忽略。Class IIa 意味着“应予考虑”，并不等同于 Class I 的常规推荐。例如 semaglutide 或 tirzepatide 在症状性 HF、LVEF ≥45%、BMI ≥30 kg/m² 患者中的推荐，不能进一步扩大为“所有肥胖心衰患者均应常规使用”。

同样，把 LVEF 41%–49% 纳入 HFrEF，也不能理解为这一人群所有治疗都已经拥有与传统 LVEF ≤40% 患者完全相同的直接随机对照试验证据。

对于既往 HFrEF 患者，治疗后 EF 恢复也不意味着疾病已经消失。EF 的改善是治疗成功的重要表现，却不足以成为随意停药的理由。

MOREMED 观点

2026 ESC 心衰指南最重要的改变，并不是某一种药物获得了更高的推荐等级，而是整个心衰管理思路正在发生变化。

心衰被看作一个从风险状态、pre-HF、临床心衰到 advanced HF 的连续过程；基础治疗强调尽早建立，而不是等待一种药达到最大剂量后再开始下一种；SGLT2 抑制剂和 MRA 的位置开始跨越传统 LVEF 分界；肥胖等特定 phenotype 则逐渐拥有更加针对性的治疗路径。

对于临床医生而言，真正需要带走的并不是八条孤立的指南更新，而是一套更加主动的管理逻辑：更早识别风险，更快建立基础治疗，更重视患者表型，也更早发现那些需要介入治疗或高级心衰中心评估的患者。

这种变化，可能比任何单一药物的推荐升级更加重要。

主要参考资料

1. Køber L, Adamo M, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026;47(38):5346–5457. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100.
2. European Society of Cardiology. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Published 28 August 2026.
3. European Society of Cardiology. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure — Congress News. Published 29 August 2026.

Evidence reviewed through: 31 October 2026

本文面向医学专业读者，用于医学信息交流。具体诊疗决策应结合患者个体情况、当地药品及器械批准状态、可及性及临床判断。